Inschrijfformulier Inloop-abonnement Datum: Aanhef: Dhr. Mevr. Voorletters en achternaam: Roepnaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Inloop: Ik schrijf mij hierbij in als abonnee van het Inloopcafé. Met deze inschrijving geef ik SeniorWeb Deurne toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te versturen naar mijn bank ter inning van het abonnementsgeld IBAN rekeningnummer voor inloop abonnement: Opmerkingen: