Datum:

Aanhef:
Dhr.
Mevr.
Voorletters en achternaam:

Roepnaam:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Inloop:
Ik schrijf mij hierbij in als abonnee van het Inloopcafé. Met deze inschrijving geef ik SeniorWeb Deurne toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te versturen naar mijn bank ter inning van het abonnementsgeld

IBAN rekeningnummer voor inloop abonnement:

Opmerkingen: