Inschrijfformulier “Inloop”reserve

Datum:

Aanhef:
Dhr.
Mevr.
Voorletters en achternaam:

Inloop:
Ik schrijf mij hierbij in als abonnee van het Inloopcafé. Met deze inschrijving geef ik SeniorWeb Deurne toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te versturen naar mijn bank ter inning van het abonnementsgeld

IBAN rekeningnummer voor inloop abonnement:

Opmerkingen:

SeniorWeb Deurne wil het cursuspakket nog uitbreiden. Voor welke cursus hebt u belangstelling?